CERCLE D'ESCRIME DE CHALONS EN CHAMPAGNE
Autorisation Parentale de prise de vue d'un mineur et utilisation de son image
               
Je soussignée :    
agissant en qualité de 
               
Prénom / Nom Date de naissance    
   
   
   
   
   
               
Je déclare sur l'honneur, 
J'autorise le Cercle d’Escrime de Châlons en Champagne à photographier et/ou filmer lors des activités, le groupe dans lequel se trouve mon (mes) enfant(s) mineur(s) désigné(s) ci-dessus. L'usage ne s'en fera qu'à des fins privées. Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la (ou des) photographie(s) ne devront pas porter atteinte à sa réputation ou à sa vie privée.
Je donne l'autorisation au Cercle d’Escrime de Châlons en Champagne de diffuser les dites photographies et images filmées de mon (mes) enfant(s) pour les usages suivants :
- Publication d’article de journaux
- Site web du Cercle d’Escrime  de Châlons-en-Champagne : http://cechalons.fr
- Réseaux sociaux du Cercle d'Escrime de Châlons-en-Champagne
               
Fait à :   le :    
               
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