This web page contains a live and functional spreadsheet created with
SpreadsheetConverter
. Please enable JavaScript in your web browser for the live calculations to work properly.
CERCLE D'ESCRIME DE CHALONS EN CHAMPAGNE
Autorisation Parentale de prise de vue d'un mineur et utilisation de son image
Je soussignée :
agissant en qualité de
( choisir )
père du ou des mineur(s) suivant(s) :
mère du ou des mineur(s) suivant(s) :
tuteur du ou des mineur(s) suivant(s) :
parent exerçant le droit de garde du ou des mineur(s) suivant(s) :
Prénom / Nom
Date de naissance
Je déclare sur l'honneur,
(choisir)
avoir le plein exercice de l'autorité parentale à l'égard du (des)mineur(s) considéré(s)
être investi du droit de garde ou de tutelle à l'égard du (des)mineur(s) considéré(s)
J'autorise le Cercle d’Escrime de Châlons en Champagne à photographier et/ou filmer lors des activités, le groupe dans lequel se trouve mon (mes) enfant(s) mineur(s) désigné(s) ci-dessus. L'usage ne s'en fera qu'à des fins privées. Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la (ou des) photographie(s) ne devront pas porter atteinte à sa réputation ou à sa vie privée.
Je donne l'autorisation au Cercle d’Escrime de Châlons en Champagne de diffuser les dites photographies et images filmées de mon (mes) enfant(s) pour les usages suivants :
- Publication d’article de journaux
- Site web du Cercle d’Escrime
de Châlons-en-Champagne : http://cechalons.fr
- Réseaux sociaux du Cercle d'Escrime de Châlons-en-Champagne
Fait à :
le :
Signature:
Print All Information
Please host the converted page in server to use Print All.
Reset
Print All