CERCLE D'ESCRIME DE CHALONS EN CHAMPAGNE
Autorisation Parentale d'Intervention Médicale ou Chirurgicale
               
Compléter 1 formulaire par enfant  
               
Sous réserve d’en être informé le plus rapidement possible, nous, soussignés,  
   
   
père et mère de l'enfant  
autorisons le(s) Maître(s) d’Armes du CEC à prendre toutes décisions nécessaires en cas d’urgence en mon absence, y compris le transfert à l’hôpital par un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, toute hospitalisation,intervention sur notre enfant.
               
Numéro(s) de téléphone en cas d'urgence:        
   
   
   
               
Renseignements complémentaires :          
   
   
   
   
   
   
               
Fait à :  le :  
               
Signatures des parents (précédées de la mention lu et approuvé):