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CERCLE D'ESCRIME DE CHALONS EN CHAMPAGNE    
Autorisation Parentale d'Intervention Médicale ou Chirurgicale    
                   
Compléter 1 formulaire par enfant      
                   
Sous réserve d’en être informé le plus rapidement possible, nous, soussignés,      
       
       
père et mère de l'enfant      
autorisons le(s) maître(s) d’armes du CEC à prendre toutes décisions nécessaires en cas d’urgence en mon absence, y compris le transfert à l’hôpital par un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, toute hospitalisation,intervention sur notre enfant.    
                   
Numéro(s) de téléphone en cas d'urgence:            
       
       
       
                   
Renseignements complémentaires :              
       
       
       
       
       
       
                   
Fait à :  le :      
                   
Signatures des parents (précédées de la mention lu et approuvé):        
 
               
                 
CERCLE D'ESCRIME DE CHALONS EN CHAMPAGNE  
Autorisation Parentale de prise de vue d'un mineur et utilisation de son image  
                 
Je soussignée :      
agissant en qualité de 
 
                 
Prénom / Nom Date de naissance      
     
     
     
     
                 
Je déclare sur l'honneur, 
 
J'autorise le Cercle d’Escrime de Châlons en Champagne à photographier et/ou filmer lors des activités, le groupe dans lequel se trouve mon (mes) enfant(s) mineur(s) désigné(s) ci-dessus. L'usage ne s'en fera qu'à des fins privées. Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la (ou des) photographie(s) ne devront pas porter atteinte à sa réputation ou à sa vie privée.
Je donne l'autorisation au Cercle d’Escrime de Châlons en Champagne de diffuser les dites photographies et images filmées de mon (mes) enfant(s) pour les usages suivants :
- Publication d’article de journaux
- Site web du cercle d’escrime http://cechalons.fr
 
                 
Fait à :   le :      
                 
    Signature:          
   
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